Exemplo
Você possui um restaurante chamado Bordeaux Bistro. É uma manhã de segunda a sexta e Benny, um empregado seu, está na cozinha a cortar legumes. De repente, a faca de Benny escorrega e ele acidentalmente corta seu dedo indicador esquerdo.
O corte é profundo e sangrando profusamente. Você imediatamente dirige Benny para um hospital próximo para um tiro de tétano e vários pontos.
Agora é o dia seguinte e Benny voltou ao trabalho. Você está aliviado que sua lesão é menor e que o custo de seu tratamento (US $ 700) é relativamente baixo. Você está se preparando para dar a Benny os formulários que ele precisa para registrar uma reivindicação de benefícios de compensação dos trabalhadores .
No entanto, você hesita. Sua política de compensação dos trabalhadores está sujeita à classificação da experiência . Você já efetuou duas pequenas ações nos últimos dois anos. Uma terceira reivindicação provavelmente fará com que seu modificador de experiência (e seu prêmio) suba. Você quer saber se você poderia reduzir seus custos de compensação dos trabalhadores, pagando os US $ 700 como despesa de negócios, em vez de apresentar a reivindicação de Benny.
Os planos de classificação de experiência impõem uma penalidade maior para a frequência de sinistros do que a gravidade da reivindicação. Ou seja, a fórmula usada para calcular o seu modificador de experiência atribui mais peso a uma coleção de pequenas perdas do que a uma única grande.
No entanto, o seu modificador de experiência não deve ser sua única preocupação em relação aos pagamentos fora do bolso para despesas médicas dos trabalhadores lesionados. Aqui estão alguns outros problemas que você deve considerar.
- As reivindicações somente médicas podem estar sujeitas a um Ajuste de classificação de experiência.
- Lei estadual pode proibir você de pagar as despesas fora do bolso.
- Você pode pagar taxas mais altas para tratamento médico do que sua seguradora.
- A reivindicação pode não ser compensável de acordo com a lei de compensação de trabalhadores do seu estado.
- Uma pequena lesão pode se tornar grave.
- Você tem exigências de relatórios sob a lei federal se os trabalhadores feridos são elegíveis para o Medicare.
- Suas despesas extras podem exceder qualquer economia de prêmio.
Redução de Reclamações Somente Médicas
No cenário acima, a lesão de Benny resultou apenas em despesas médicas. Em muitos estados, as reivindicações somente médicas estão sujeitas a um ERA (Adjustment Rating Adjustment). Se o ERA se aplicar em seu estado, somente 30% das solicitações somente médicas serão usadas no cálculo do seu modificador de experiência. No exemplo anterior, as despesas médicas de Benny, no valor de US $ 700, seriam reduzidas em 70%. Assim, apenas US $ 210,00 seriam aplicados ao seu modificador de experiência.
Leis Estaduais Podem Proibir Pagamentos Fora do Bolso
Alguns estados permitem que os empregadores paguem despesas médicas menores como despesas extras, em vez de registrar uma queixa de compensação dos trabalhadores. Outros estados proíbem essa prática. Ainda assim, outros estados permitem pagamentos fora do bolso de despesas médicas somente se o empregador for um auto-segurador qualificado. Não pague despesas médicas relacionadas a lesões, a menos que você entenda claramente como as leis se aplicam ao seu estado.
A proibição estatal de pagar despesas médicas fora do bolso não se aplica aos primeiros socorros. Despesas incorridas para primeiros socorros (gelo, bandagens, remoção de lascas, etc.) são pagas pelos empregadores. O que constitui "primeiros socorros" varia de estado para estado. Se você não tem certeza do que este termo significa em seu estado, entre em contato com a seguradora de compensação dos trabalhadores.
Taxas mais altas
Muitos estados determinam o uso de tabelas de honorários de compensação dos trabalhadores, que limitam a quantidade de provedores pagos pelo tratamento médico. Além disso, alguns estados permitem que seguradoras de compensação de trabalhadores negociem com fornecedores para estabelecer planos de assistência gerenciados.
Devido a esses acordos, sua seguradora provavelmente pagará consideravelmente menos pelo tratamento médico do que você (o empregador). Os empregadores normalmente são cobrados as taxas "habituais e costumeiras", não as tarifas com desconto cobradas das seguradoras.
Lesões não compensáveis
Alguns danos sofridos pelos funcionários não são compensáveis pelas leis de compensação dos trabalhadores. Exemplos são doenças mentais (na ausência de uma lesão física), uma lesão sofrida por funcionários intoxicados e ferimentos sofridos por funcionários durante o deslocamento para o trabalho.
Lesões menores podem se tornar caras
Ferimentos leves podem piorar com o tempo. Por exemplo, o dedo cortado de Benny pode ser infectado. Se a infecção se agravar, Benny poderá necessitar de hospitalização e outros tratamentos dispendiosos. As seguradoras sabem como evitar que pequenos sinistros sejam inflacionados para grandes. A maioria dos empregadores não tem esse conhecimento.
Requisitos do Medicare
O Medicare normalmente não cobre despesas médicas decorrentes de acidentes de trabalho. Tais despesas devem ser cobertas pelo seguro de compensação dos trabalhadores. Para garantir que o Medicare não tenha sido faturado para despesas médicas incorridas por beneficiários do Medicare feridos, o governo federal exige que as seguradoras arquivem relatórios periódicos com os Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Esta obrigação também se aplica aos empregadores que pagam as despesas médicas dos trabalhadores lesados fora do bolso.
Custos podem exceder a poupança em prêmios
Se você pagar as despesas médicas de um trabalhador ferido fora do bolso em vez de apresentar uma queixa, você economizará dinheiro com os custos de compensação dos trabalhadores? Em muitos casos, a resposta é não. Se você registrar uma reivindicação apenas médica com sua seguradora, a perda será eventualmente incluída no cálculo do seu modificador de experiência.
Mesmo que seu modificador aumente, o aumento do prêmio resultante provavelmente será menor do que o valor da reivindicação. Ou seja, é improvável que uma reivindicação de apenas US $ 700 por médicos cause o aumento de seu prêmio em US $ 700. Isto é especialmente verdadeiro se um Ajuste de Classificação de Experiência se aplicar ao seu estado.