Cobertura médica
Um elemento básico do seguro de compensação de trabalhadores é a cobertura médica.
Esta cobertura se aplica a todos os custos médicos . Inclui taxas cobradas para consultas médicas, cuidados hospitalares, cuidados de enfermagem, medicamentos, testes de diagnóstico médico, fisioterapia e equipamentos médicos duráveis (como muletas e cadeiras de rodas). A cobertura médica é tipicamente ilimitada, sem franquias ou copays. Os benefícios são fornecidos até que o trabalhador tenha se recuperado totalmente da lesão. Em muitos estados, os provedores são reembolsados por serviços médicos com base em uma tabela de honorários. O cronograma lista o máximo que um provedor receberá para cada tipo de tratamento.
Cuidado gerenciado
A maioria dos estados permite que os empregadores ou suas seguradoras de compensação de trabalhadores forneçam benefícios sob um plano de assistência gerenciada. Alguns estados exigem que as seguradoras ofereçam aos empregadores tal plano. Os planos de cuidados gerenciados variam muito, mas a maioria inclui um ou mais dos seguintes recursos:
- Rede de provedores Um grupo de médicos e outros prestadores de serviços de saúde que contrataram uma seguradora ou empregador para fornecer serviços médicos com desconto. Os provedores são (ou deveriam ser) qualificados em medicina ocupacional.
- Gerenciamento de utilização Um processo projetado para garantir que o tipo de atendimento médico prestado aos trabalhadores seja necessário, apropriado e econômico. Muitos planos que incluem UR exigem que os provedores obtenham pré-aprovação antes de realizar certos procedimentos médicos.
- Gerente de Benefícios Farmacêuticos Administrador de um programa de medicamentos controlados cujo objetivo é controlar os custos. Um PBM contrata com farmácias e fabricantes de medicamentos para obter descontos.
- Gerenciamento de Assistência Médica Supervisionar os cuidados para garantir que os trabalhadores acidentados recebam tratamento adequado para que possam retornar ao trabalho o mais rápido possível.
Alguns estados regulam os planos de cuidados gerenciados, enquanto outros não. Onde as regulamentações se aplicam, os planos usados pelas seguradoras ou empregadores devem atender aos requisitos do estado. Por exemplo, a lei estadual pode exigir que todos os planos de assistência gerenciada incluam diretrizes de tratamento, análise de utilização e gerenciamento de atendimento.
Alguns estados exigem que os trabalhadores acidentados procurem tratamento junto aos provedores da rede, caso o empregador tenha instituído um plano de atendimento gerenciado. Outros estados permitem que os trabalhadores busquem tratamento de provedores fora da rede.
Incapacidade
Benefícios de incapacidade destinam-se a substituir os salários que um empregado perde durante o tempo em que ele é desativado devido a uma lesão relacionada ao trabalho. O trabalhador recebe apenas uma parte dos salários perdidos, não o valor total.
Tipos de Deficiência
Deficiências são classificadas em quatro categorias:
- Total Temporário O trabalhador está completamente incapacitado pela lesão e é incapaz de trabalhar. A deficiência é de curto prazo. Por exemplo, um trabalhador a machuca e não pode realizar nenhum trabalho por seis semanas. Ela retorna a deveres completos depois de uma incapacidade de seis semanas.
- Temporário Parcial O trabalhador está apenas parcialmente incapacitado pela lesão. A deficiência é de curto prazo. Por exemplo, um trabalhador quebra o braço no trabalho. O trabalhador pode trabalhar a tempo parcial ou realizar um trabalho de baixo nível enquanto o seu braço cura.
- Total Permanente Um trabalhador é incapaz, devido à lesão, de ganhar renda futura executando o tipo de trabalho que estava fazendo quando a lesão ocorreu.
- Permanente parcial A habilidade de um trabalhador em obter renda é parcialmente prejudicada devido a uma lesão permanente, como perda auditiva.
Pagamentos por incapacidade
O montante que um trabalhador recebe em benefícios por incapacidade depende da natureza da deficiência. A maioria das deficiências é temporária. A cobertura de incapacidade temporária está geralmente sujeita a um período de espera (geralmente sete dias). Nenhum benefício é fornecido, a menos que a deficiência ultrapasse o período de espera.
Os Pagamentos Totais Temporários para incapacidades totais temporárias são geralmente baseados em uma porcentagem (como 66 2/3%) do salário médio semanal dos trabalhadores (o salário do trabalhador antes da lesão). Por exemplo, um trabalhador que normalmente ganha US $ 1.000 por semana fica desabilitado por dois meses por uma perna quebrada. Ele recebe US $ 667 por semana pelo período de oito semanas.
Temporário parcial Para uma incapacidade parcial temporária, um trabalhador geralmente recebe seu pagamento reduzido (pelo trabalho que ele ou ela pode realizar) mais uma porcentagem da diferença entre o pagamento normal do trabalhador e seu pagamento reduzido. Por exemplo, um trabalhador fere sua perna. Ele não pode realizar seu trabalho habitual, o que requer permanente. Ele normalmente ganha US $ 1.000 por semana. Ele realiza trabalho administrativo durante dois meses enquanto sua perna se recupera. Esse trabalho paga apenas US $ 500 por semana. A diferença entre seu salário normal e seu pagamento atual é de US $ 500 por semana. Durante sua deficiência de dois meses, ele ganha US $ 500 mais US $ 333 (66 2/3% de US $ 500) ou US $ 833 por semana.
Total Permanente Um trabalhador pode ser elegível para incapacidade permanente se ele ou ela não puder trabalhar devido a uma lesão no trabalho que não possa ser curada. O trabalhador é geralmente obrigado a apresentar um relatório do médico à seguradora do empregador. O pessoal de sinistros da seguradora revisa o relatório e decide se o trabalhador é elegível para benefícios. A maneira em que os benefícios são calculados varia de estado para estado. Em alguns estados, um trabalhador pode receber pagamentos pelo restante de sua vida.
Parcial Permanente Em alguns estados, as deficiências parciais permanentes são divididas em duas categorias: cronograma e não cronograma. Agendar lesões envolvem uma parte específica do corpo, como um dedo, mão ou olho. Um trabalhador que fere permanentemente uma parte do corpo listada na programação é elegível para um número específico de semanas de pagamentos por incapacidade. Por exemplo, um trabalhador que perde um dedo pode receber, digamos, 45 semanas de salário por invalidez (com base em 66 2/3 do seu salário semanal médio).
Se um empregado tiver sofrido uma lesão parcial permanente não listada em um cronograma, seus benefícios por incapacidade são calculados de acordo com a lei estadual. Dependendo do estado, os benefícios podem ser baseados na extensão do comprometimento do trabalhador, na perda de capacidade de ganho, na perda de salários ou em algum outro fator.
Reabilitação
A maioria dos estados oferece algum tipo de reabilitação vocacional para trabalhadores que não podem retornar ao seu emprego anterior devido a uma lesão no trabalho. Alguns também fornecem reabilitação psicológica se um trabalhador sofreu uma lesão mental relacionada ao trabalho.
Morte
Se algum funcionário morre devido a uma lesão relacionada ao trabalho, os benefícios por morte são pagos ao cônjuge do trabalhador, filhos menores e outros dependentes. Custos de enterro também são cobertos.