A fraude ocorre em todos os tipos de seguro, mas algumas linhas são mais suscetíveis do que outras. Duas coberturas comerciais que são particularmente propensas a fraudes são a remuneração dos trabalhadores e o seguro de automóveis.
O que é fraude de seguro?
O termo fraude de seguro significa um ato intencional cometido por uma pessoa para obter um benefício que ele ou ela não tem direito a receber. A fraude pode ser cometida por qualquer pessoa envolvida em uma transação de seguro. Isso inclui segurados, reclamantes, advogados, prestadores de serviços de saúde, agentes ou corretores e até seguradoras.
Hard Versus Soft Fraud
Fraude de seguros pode ser dividida em duas grandes categorias. A fraude dura ocorre quando alguém finge um acidente ou uma perda. Por exemplo, o proprietário de uma empresa empurra deliberadamente um caminhão da empresa de um penhasco. Ele então arquiva uma reivindicação de dano físico , dizendo a sua seguradora que o caminhão rolou do precipício acidentalmente.
Fraude suave envolve o exagero de uma reivindicação legítima. Por exemplo, o proprietário de uma empresa de contabilidade descobre que um ladrão invadiu seu escritório e roubou vários itens. Quando o proprietário da empresa relata a perda à sua seguradora de propriedade comercial , ele inflaciona o valor da propriedade roubada para poder receber uma liquidação maior da reclamação.
Não é um crime sem vítimas
Muitos autores de fraudes de seguros alegam que seus crimes não têm vítimas. Isso não é verdade. As seguradoras cobrem o custo da fraude cobrando de empresas e entidades governamentais prêmios mais altos por apólices de seguro . Entidades de negócios repassam esses custos para seus clientes. Entidades governamentais que compram seguros repassam os custos extras aos contribuintes.
Combate à Fraude
Em praticamente todos os estados, a fraude de seguros é classificada como crime. Além disso, a maioria dos estados criou um departamento de fraude que faz parte do departamento de seguros do estado. Embora suas funções específicas variem, a maioria dos departamentos de fraude é responsável por investigar fraudes de seguros e processar os infratores.
Alguns estados promulgaram uma lei exigindo que as seguradoras estabeleçam um plano de fraude. Nestes estados, as seguradoras são obrigadas a criar procedimentos escritos para identificar e responder a fraudes. As seguradoras também podem ser obrigadas a arquivar um relatório anual resumindo as ações que tomaram para prevenir e combater a fraude.
Mesmo que não sejam obrigados a fazê-lo por lei, a maioria das seguradoras estabeleceu procedimentos para lidar com a fraude. Algumas fraudes de combate participam de organizações antifraude, como o Departamento Nacional de Crimes de Seguro ou a Coalizão Contra a Fraude de Seguros.
Tipos comuns de atos fraudulentos
Aqui estão alguns tipos de fraude que são comuns em seguros comerciais de propriedades / acidentes:
- Agentes ou Corretores Agentes ou corretores desonestos podem emitir políticas falsas com a finalidade de cobrar prêmios. Alternativamente, eles podem embolsar os prêmios cobrados em políticas legítimas. Outro golpe comum envolve políticas de preenchimento com coberturas que os segurados não precisam ou não querem para aumentar o prêmio (e a comissão do agente). Alguns agentes inescrupulosos oferecem propinas a segurados em troca da compra de uma apólice.
- Auto Insurance Alguns tipos de fraude de seguro de auto são cometidos por anéis do crime organizado. Exemplos são a clonagem de veículos e "chop shops" que vendem automóveis roubados. Outros atos fraudulentos, como golpes de caminhões de reboque e acidentes automobilísticos, são perpetrados por pequenos grupos de ladrões automáticos . Atos de fraude também podem ser cometidos por segurados individuais. Por exemplo, o proprietário de uma empresa adquire uma política de autos comerciais para garantir um caminhão inexistente. Alguns meses depois, ele registra uma queixa sob sua ampla cobertura, alegando que o veículo foi roubado. A fraude automática tem sido um problema específico em estados que possuem leis automáticas sem falhas. Isso elevou o custo do seguro nesses estados.
- Compensação dos Trabalhadores Os funcionários podem cometer fraudes mediante a apresentação de reclamações por lesões falsas ou por lesões sofridas fora do trabalho. Alguns trabalhadores exageram a extensão de seus ferimentos para que possam receber pagamentos por invalidez. Os empregadores podem cometer fraude subestimando as folhas de pagamento ou deliberadamente designando trabalhadores para a classificação errada. Os empregadores também podem intencionalmente classificar erroneamente os funcionários como contratados independentes .
- Seguro de Propriedade A fraude de seguro de propriedade geralmente envolve incêndio culposo (queima de propriedade intencional e maliciosa) ou reclamações enviadas com valores de propriedade inflados. Também são comuns as reclamações de roubo que envolvem propriedades inexistentes.
- Seguro de Responsabilidade Civil Muitos sinistros de responsabilidade fraudulenta envolvem acidentes falsos por queda e queda . Alternativamente, um requerente pode exagerar o escopo das lesões que ele ou ela sofreu em um evento real de escorregão e queda. Outro tipo de golpe é a reivindicação de responsabilidade do produto falsificado. O autor alega que o produto do segurado apresentou mau funcionamento e causou ferimentos. A lesão é inexistente ou foi causada por outra coisa.
- Fraude de seguradoras de seguros também pode ser cometida por funcionários da companhia de seguros. Um funcionário pode roubar dinheiro emitindo um cheque falso ou alterando um cheque válido e, em seguida, depositando os fundos em uma conta pessoal. Alternativamente, o trabalhador pode se envolver em skimming. Ele ou ela pode roubar cheques que a seguradora recebeu, mas ainda não entrou em seu sistema contábil.